Afgerond

Febrile Illness in Children (FINCH)

Koorts is een van de meest voorkomende redenen voor een presentatie van een kind op de spoedeisende hulp. Meestal wordt dit veroorzaakt door een milde zelflimiterende infectie, in 6 tot 15% van de gevallen betreft dit een ernstige infectie die behandeling behoeft. Met name bij jonge kinderen is dit onderscheid moeilijk te maken. In 2013 werd een landelijke richtlijn gepubliceerd om te adviseren bij welke kinderen aanvullend onderzoek (bloed-, urine onderzoek, kweken, lumbaalpunctie) en empirische antibiotische behandeling ingezet moet worden. Dit prospectieve onderzoek heeft de adherentie van artsen aan de richtlijn “Koorts bij kinderen 0-16 jaar” gemeten in 7 ziekenhuizen in Noord Nederland. Er werden 370 kinderen geïncludeerd waarvan slechts in de helft van de gevallen de richtlijn volledig werd gevolgd. Als er van de richtlijn werd afgeweken werd doorgaans minder diagnostiek en behandeling ingezet. Bij het afwijken van de richtlijn werd geen verschil gezien in nadelige gevolgen voor de patiënt. Dit geeft aan dat artsen hoogdrempeliger aanvullend onderzoek en antibiotica inzetten dan de richtlijn. Tevens hebben wij aangetoond dat de adherentie met name laag was bij kinderen met een hoog risico op een ernstige infectie volgens de richtlijn.

Implicatie: Dit onderzoek laat zien dat er vaak van de richtlijn wordt afgeweken en dat artsen ruimte zien om hoogdrempeliger kweken en antibiotica in te zetten dan de huidige richtlijn. Bij aanpassing van de richtlijn zou met name aandacht moeten zijn voor de hoog-risico criteria en de indicaties voor aanvullend onderzoek en antibiotica

Licht traumatisch hersenletsel

Jaarlijks komen er in Nederland meer dan 10.000 kinderen op de spoedeisende hulp met een licht traumatisch hersenletsel. Bij een zeer klein percentage van deze kinderen kan er sprake zijn hersenschade. In 2010 is een richtlijn gepubliceerd om artsen te adviseren hoe te handelen bij deze kinderen en bij welke kinderen een CT scan geïndiceerd is. In deze prospectieve observationele multicenter studie werden ruim 1000 kinderen geïncludeerd. Wij vonden dat artsen de richtlijn slecht volgden, voornamelijk werd er geen CT scan gemaakt terwijl de richtlijn dit adviseerde. Indien de richtlijn wel werd gevolgd betekende dit dat ongeveer 70% van alle kinderen met een licht traumatisch hersenletsel recht hadden op een CT scan. Bij deze kinderen werd geen ernstig hersenschade vastgesteld op de CT scan. Tevens hebben wij theoretisch aangetoond dat het aantal CT scans op een veilige manier verminderd kan worden door toepassing van de internationaal gevalideerde PECARN richtlijn. Ook hebben wij een aantal andere aanbevelingen gedaan voor verbetering van de richtlijn.

Implicatie: Dit onderzoek laat zien dat de huidige richtlijn te vaak een CT scan adviseert bij deze kinderen. Gezien de negatieve effecten van ioniserende straling bij kinderen op de langere termijn achten wij het nodig dat de huidige richtlijn aangepast moet worden.

Early onset sepsis bij pasgeborenen

Pasgeborenen hebben een risico op een early-onset sepsis (EOS). Dit is een zeer zeldzame maar levens bedreigende infectie die binnen 72 uur na de geboorte ontstaat. De incidentie van bewezen EOS bedraagt 0.5-2.0 per 1000 levendgeborenen. Voor Nederland, uitgaande van 170.000 geboortes per jaar, betekent dit circa 85-340 pasgeborenen. Echter, ongeveer 5% van laat preterme en aterme pasgeborenen krijgt antibiotica voor verdenking EOS, hetgeen overeenkomt met 8.500 pasgeborenen per jaar.

De huidige NVK richtlijn maakt gebruik van risicofactoren en symptomen om categorisch aan te wijzen welke pasgeborenen in aanmerking komen voor antibiotica. Het gebruik ervan in de dagelijkse praktijk is onlangs door ons in een prospectieve multicenter studie onderzocht. In deze studie werden ruim 1000 pasgeborenen geïncludeerd. Wij vonden dat de NVK richtlijn bij 43% van de pasgeboren met risico op EOS het starten van antibiotica adviseerde. Echter, de richtlijn werd vaak niet gevolgd en daardoor kregen minder dan de helft van deze pasgeborene daadwerkelijk antibiotica toegediend. In aansluiting op de genoemde multicenterstudie hebben wij in een post-hoc analyse de huidige NVK richtlijn vergeleken met de EOS sepsis calculator. Deze methode, in de Verenigde Staten ontwikkeld, gebruikt een combinatie van gedetailleerde informatie over risicofactoren en de aanwezigheid van specifieke symptomen, om voor elke pasgeborene een individueel risico op EOS te berekenen. Wij vonden dat de EOS calculator significant minder antibiotica adviseerde dan de NVK richtlijn (11% vs. 41%). Deze resultaten zijn conform de resultaten van eerder internationaal onderzoek waarbij is aangetoond dat de EOS calculator bewezen effectief en veilig is voor reductie van overbehandeling met antibiotica.

Implicatie: De resultaten van onze studies wijzen erop dat de huidige richtlijn in de ogen van de behandeld artsen te laagdrempelig antibiotica adviseert en dat aanpassen van de huidige richtlijn wenselijk is of dat het gebruik van een alternatieve methode verder onderzocht dient te worden.

Covid Kids studie

Begin 2020 heeft het coronavirus een pandemie veroorzaakt met grote maatschappelijke gevolgen. Ernstige ziekte en ziekenhuisopname door COVID-19 bleek bij kinderen nauwelijks voor te komen; de meeste kinderen hebben een beloop met milde of afwezige klachten. Om doorgemaakte infectie aan te tonen, ongeacht ernst van ziekte, worden doorgaans antistofmetingen in het bloed gedaan. Antistoffen kunnen ook in speeksel gemeten worden, echter is hier nog weinig over bekend. Met de multicenter prospectieve COVID Kids studie hebben wij de coronavirus antistofprevalentie in het bloed gemeten, en deze vervolgens vergeleken met de antistofprevalentie in het speeksel. Samen met 7 deelnemende ziekenhuizen hebben wij 517 kinderen in 2020 en 220 kinderen in 2021 geanalyseerd. De antistofprevalentie in het bloed steeg van 4% in 2020 naar 38% in 2020, de antistofprevalentie in het speeksel steeg van 4% naar 30%. In het bloed is de antistofprevalentie significant hoger dan in het speeksel. We zien daarnaast variatie in de antistofrespons: bij sommige kinderen zijn zowel bloed en speeksel antistoffen meetbaar, terwijl bij anderen enkel bloed antistoffen aanwezig zijn. In enkele gevallen zijn speeksel antistoffen meetbaar terwijl deze niet aanwezig zijn in het bloed.

Implicatie: Antistoffen tegen het coronavirus zijn meetbaar in speeksel van kinderen en kunnen van toegevoegde waarde zijn voor het aantonen van een doorgemaakte infectie met het coronavirus.

Functionele buikpijnklachten bij kinderen

Chronische buikpijn bij kinderen is een van de meest voorkomende redenen om een ​​kinderarts te raadplegen. Bij ongeveer 90% van de kinderen met chronische buikpijn wordt een functionele abdominale pijnstoornis (FAPD) vastgesteld en in slechts 10% van de gevallen wordt een somatische oorzaak gevonden. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde publiceerde in 2015 een richtlijn “functionele buikpijn”, die een stapsgewijze benadering biedt voor de behandeling van FAPD’s. Het brede scala aan behandelingsopties, het gebrek aan duidelijk bewijs over de slagingspercentages van behandelingen, evenals een richtlijn die geen eenduidige behandelprocedures biedt, kunnen echter leiden tot een grote verscheidenheid aan behandelmethoden. Het doel van dit survey onderzoek onder kinderartsen en kinderartsen in opleiding was dan ook tweeledig, namelijk ten eerste om de naleving van de Nederlandse richtlijn vast te stellen en ten tweede om de huidige behandeling van FAPD’s in de klinische praktijk vast te stellen. De uitkomsten van onze survey lieten zien dat deze richtlijn in de dagelijkse praktijk slecht gevolgd werd en daarnaast werd een grote variatie gerapporteerd in de behandeling van kinderen met FAPD’s.

Implicatie: Verbeterde richtlijn naleving kan worden bereikt door de richtlijn te actualiseren met specifieke aanbevelingen per subtype, vervolg- en uitkomstmaten en maatregelen ter verbetering van de richtlijnimplementatie.

Project Uitkomstinformatie in de Kindergeneeskunde (PUIK)

Het doel van deze studie was het ontwikkelen van een standaard set met generieke uitkomstindicatoren voor de algemene kindergeneeskunde, met aanvullend een beperkt aantal specifieke uitkomstindicatoren per ziektebeeld/aandoening, met zo minimaal mogelijke registratielast. Het gestandaardiseerd meten van uitkomsten inzicht kan geven in de effectiviteit van zorg en daarmee kan bijdragen aan verbetering van richtlijnen en voor prioritering van behandeldoelen in de praktijk. Een Delphi studie onder kinderartsen, arts-assistenten en kinderverpleegkundigen met 1 Delphi rondes is uitgevoerd met als vragen: Generiek: Wat zijn de 3 meest patiënt relevante fysieke gezondheidsuitkomsten voor ieder ziek kind? en Specifiek: Wat zijn de 3 meest patiënt relevante fysieke gezondheidsuitkomsten voor kinderen met een ziektebeeld (10 meest voorkomende ziektebeelden). De resultaten lieten zien dat voor generieke uitkomstmaten groei (gewichtsgroei en lengtegroei), ontwikkeling, sterfte/overleving, opnameduur, aantal heropnames, medicatiegebruik belangrijk zijn om standaard te meten voor ieder ziek kind. Ter overweging zouden ook de volgende uitkomsten gemeten kunnen worden: aantal controles/follow-up/SEH bezoeken, frequentie van ziekte episodes en ziekteduur.

Implicatie: Ondanks dat was aangegeven dat we in dit project niet op zoek zijn naar uitkomsten met betrekking tot kwaliteit van leven, werden deze uitkomsten wel vaak genoemd. Er wordt momenteel gewerkt aan een generieke PROM voor de kindergeneeskunde die deze aspecten zal meten. Om te bepalen welke gezondheidsuitkomsten belangrijk zijn om standaard te meten bij specifieke ziektebeelden/aandoeningen, is het belangrijk om heldere definities van de diagnoses/ziektebeelden te geven.